(P) Melasma: de ce apar petele maronii, cum le tratăm și cum le prevenim

Ce este melasma? Melasma este o afecțiune cronică a pielii, frecvent întâlnită și inofensivă din punct de vedere medical, dar care provoacă un disconfort estetic și psihologic considerabil. Se manifestă prin apariția unor pete de culoare maro deschis, maro închis sau gri-albăstrui, care pigmentează neomogen anumite zone ale pielii.

Aceste pete hiperpigmentare sunt rezultatul unei producții excesive de melanină (pigmentul natural al pielii) de către melanocite.

Petele de melasmă apar cel mai des și simetric pe frunte, obraji, nas, bărbie și deasupra buzei superioare, dar pot afecta și gâtul sau antebrațele.

În funcție de profunzimea pigmentării, melasma poate fi clasificată în: epidermică (superficială, răspunde bine la tratament), dermică (profundă, mai dificil de tratat) și mixtă (cea mai comună formă).

Care sunt cauzele apariției melasmei

Expunerea la soare

Radiațiile ultraviolete (UV) sunt, fără îndoială, cel mai important factor declanșator și agravant al melasmei. Deși modificările hormonale sau genetica pot crea terenul propice, soarele acționează ca un catalizator esențial.

Când ne expunem la soare, razele UV (UVA și UVB) pătrund în piele și stimulează celulele producătoare de pigment, numite melanocite, să producă excesiv melanină. Această supraproducție de pigment este, de fapt, mecanismul de apărare al pielii împotriva daunelor provocate de radiațiile solare.

Melasma se intensifică vizibil în lunile de vară sau după perioade prelungite de expunere la soare și se ameliorează de obicei în timpul iernii, ceea ce demonstrează dependența sa directă de radiațiile UV.

Cercetări recente sugerează că nu doar razele UV, ci și lumina vizibilă (în special lumina albastră-violet) și radiațiile infraroșii (căldura) pot contribui la stimularea melanocitelor, mai ales la persoanele cu pielea mai închisă la culoare.

Fără protecție solară adecvată, orice tratament pentru melasmă va fi ineficient.

Modificările hormonale

Factorii hormonali reprezintă baza susceptibilității la melasmă și explică de ce femeile sunt afectate în mod disproporționat. Fluctuațiile anumitor hormoni, în special estrogenul și progesteronul, sensibilizează melanocitele la efectele soarelui.

Cel mai frecvent context hormonal este sarcina. Nivelurile crescute de estrogen și progesteron din timpul gestației stimulează receptorii hormonali prezenți pe melanocite, făcându-le hiperreactive la expunerea la soare. Această formă de melasmă, numită și „masca sarcinii”, afectează un procent semnificativ de femei.

Administrarea de pilule contraceptive care conțin estrogen și progesteron sau terapia de substituție hormonală la menopauză poate declanșa sau agrava melasma la persoanele predispuse.

Și dezechilibrele endocrine, cum ar fi disfuncțiile tiroidiene, au fost, de asemenea, asociate cu un risc crescut de melasmă.

Predispoziția genetică

Componenta ereditară a melasmei nu trebuie neglijată. Studiile clinice indică faptul că un istoric familial pozitiv este un factor de risc major pentru apariția acestei afecțiuni.

Se estimează că aproximativ 30% până la 50% dintre persoanele care dezvoltă melasmă au un membru al familiei care suferă de aceeași afecțiune.

Predispoziția genetică se manifestă și prin faptul că melasma este mult mai frecventă la persoanele cu fototipuri cutanate mai închise (tipurile III-VI pe scara Fitzpatrick, cum ar fi hispanicii, asiaticii și persoanele de origine nord-africană/mediteraneeană). Aceste persoane au melanocite care, din punct de vedere genetic, sunt mai mari, mai active și mai predispuse la producția excesivă de melanină.

Anumite produse cosmetice sau medicamente

Pielea reacționează la aplicarea topică a anumitor substanțe sau la ingestia de medicamente, cu rezultate precum fenomene de fotosensibilitate sau iritație care duc la hiperpigmentare post-inflamatorie.

Utilizarea necorespunzătoare sau excesivă a unor produse cosmetice sau de îngrijire a pielii poate duce la dermatită de contact iritantă sau alergică. Inflamația cronică, chiar și la un nivel foarte scăzut, declanșează un răspuns al pielii cunoscut sub numele de hiperpigmentare post-inflamatorie.

Anumite ingrediente volatile (din parfumuri, uleiuri esențiale), în special cele care conțin furocumarine (prezente în citrice sau bergamotă), pot fi fototoxice, adică la contactul cu pielea urmat de expunerea la soare, duc la pigmentări localizate (fitofotodermatită).

În plus, produsele care conțin agenți de curățare duri sau care sunt aplicate pe o piele deja sensibilizată pot menține ciclul inflamație-pigmentare.

Unele medicamente sistemice cresc sensibilitatea pielii la lumină, un fenomen numit fotosensibilizare. Sub influența luminii UV, aceste substanțe generează specii reactive de oxigen care deteriorează celulele și stimulează melanocitele, ducând la melasmă sau la o pigmentare similară. Exemple includ:

• anticonvulsivantele – sunt cunoscute pentru că pot induce hiperpigmentare facială
• anumite antibiotice – pot provoca reacții fototoxice care exacerbează melasma
• medicamentele psihotrope – unele antidepresive și antipsihotice pot avea efecte fotosensibilizante

Factori interni și factori de mediu

Deși melasma este determinată predominant de interacțiunea dintre hormoni, soare și genetică, o serie de alți factori interni și de mediu joacă un rol semnificativ, fie ca declanșatori direcți, fie ca factori agravanți care perpetuează hiperpigmentarea.

Cercetări recente au pus accentul pe componenta vasculară în melasmă. Se observă frecvent dilatația vaselor de sânge în zonele afectate de melasmă. Vasodilatația cronică duce la eliberarea de factori de creștere din celulele endoteliale ale vaselor. Acești factori nu doar mențin inflamația, dar pot acționa și ca stimulatori direcți ai melanocitelor, contribuind la persistența pigmentării.

Stresul cronic este un alt factor de risc, deoarece poate influența echilibrul hormonal. Eliberarea de hormoni legați de stres (precum cortizolul) poate interacționa cu axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală, care este strâns legată de producția de MSH (hormonul de stimulare a melanocitelor).

Dintre factorii de mediu, pe lângă radiațiile UV, pot fi factori de risc și poluarea și radiațiile infraroșii.

Expunerea la căldură intensă (radiația infraroșie) este un factor agravant confirmat. Căldura, indiferent de sursa ei (cuptor, sobă, mediu fierbinte), crește temperatura pielii, duce la vasodilatație și amplifică inflamația. Această căldură stimulează melanocitele chiar și în absența luminii UV. Persoanele care lucrează frecvent în medii fierbinți (bucătari, metalurgiști) pot observa o exacerbare a petelor.

Poluarea urbană expune pielea la particule fine și hidrocarburi aromatice policiclice. Acestea pot genera stres oxidativ la nivelul pielii, provocând inflamație și, implicit, stimularea melanocitelor, adăugând astfel un strat suplimentar de risc în etiologia melasmei.

Cine este predispus la melasmă

Melasma este o afecțiune care arată o predilecție clară pentru anumite grupuri de persoane, fiind influențată în special de sex, tipul de piele și nivelurile hormonale.

Femeile sunt cel mai expus grup, reprezentând aproximativ 90% dintre cazuri. Această statistică subliniază rolul major al factorilor hormonali în patogeneza bolii. Riscul este exacerbat în timpul:

• sarcinii – până la 15-50% dintre femeile însărcinate pot dezvolta melasmă, datorită creșterii nivelurilor de estrogen și progesteron
• utilizării contraceptivelor orale sau a terapiei hormonale – aportul de hormoni exogeni poate stimula hiperpigmentarea

Melasma poate afecta pe oricine, însă este mult mai frecventă la persoanele cu fototipuri cutanate mai închise. Aceste persoane au melanocite mai active care produc mai multă melanină ca răspuns la stimuli precum expunerea solară, ceea ce le face mai susceptibile la hiperpigmentare.

Care sunt semnele și simptomele melasmei

Melasma se remarcă printr-un set de semne clinice foarte specifice, ușor de recunoscut, dar care necesită diferențiere față de alte tulburări de hiperpigmentare. Spre deosebire de alte afecțiuni, melasma nu este asociată cu simptome fizice severe, ci se manifestă ca o problemă strict estetică, ce poate provoaca, în schimb, un disconfort emoțional și psihologic semnificativ.

Semnele melasmei sunt predominant vizuale și se definesc prin natura, localizarea și simetria petelor de pigment. Semnul distinctiv al melasmei este apariția unor macule (pete plate, fără relief) și a plăcilor de pigmentare.

Melasma prezintă un tipar de distribuție caracteristic, care este foarte important pentru diagnostic. Petele sunt aproape întotdeauna simetrice și apar în zonele cele mai expuse la soare.

Culoarea petelor variază de la maro deschis (culoarea cafelei cu lapte) la maro închis (brun) sau, ocazional, gri-albăstrui. Diferența de culoare depinde adesea de profunzimea pigmentării: maro deschis indică pigmentare epidermică (superficială), în timp ce nuanțele mai închise sau gri-albăstrui indică pigmentare dermică (profundă).

Petele au margini neregulate, slab delimitate, care adesea se contopesc cu pielea normală.

Din punct de vedere al texturii, pielea afectată este netedă și nu prezintă inflamație, cruste sau leziuni primare.

Melasma este o afecțiune cronică cu o evoluție dinamică. Pigmentarea devine vizibil mai intensă și mai închisă în timpul verii, ca urmare a expunerii la soare. Petele tind să se estompeze parțial în timpul lunilor de iarnă sau în perioadele cu fotoprotecție strictă, dar rareori dispar complet fără tratament.

În mod normal, melasma este asimptomatică din punct de vedere fizic. Totuși, în cazul în care apare în contextul unei dermatite iritative (de exemplu, din cauza utilizării excesive a unor produse cosmetice agresive), pacientul poate acuza:

• senzație de ușoară arsură sau înțepătură în zona afectată
• prurit ușor (mâncărime)
• roșeață (eritem) discretă, ce indică o componentă inflamatorie subiacentă care contribuie la pigmentare

Simptomul subiectiv dominant al melasmei este stresul psihologic și scăderea calității vieții asociate cu aspectul estetic alterat. Persoanele afectate raportează frecvent sentimente de jenă, frustrare, anxietate socială și pierderea încrederii în sine, deoarece petele sunt localizate pe față și sunt greu de ascuns. Unii pacienți pot ajunge la o izolare socială sau pot avea dificultăți profesionale din cauza percepției lor negative asupra propriei înfățișări.

Cum se poate trata melasma

Melasma este una dintre cele mai dificile afecțiuni pigmentare de tratat, fiind renumită pentru persistența și tendința sa de a recidiva. Succesul terapeutic nu depinde de o singură metodă, ci de o abordare combinată și personalizată, care vizează atât reducerea pigmentului existent, cât și controlul factorilor declanșatori.

Folosirea protecției solare zilnic

Protecția solară nu este doar o metodă de prevenție, ci și cea mai importantă etapă a tratamentului. Fără o fotoprotecție riguroasă, orice altă intervenție va fi sortită eșecului, deoarece soarele este principalul factor declanșator și agravant.

Protecția solară trebuie folosită zilnic, indiferent de vreme sau anotimp, aplicată generos și reînnoită la fiecare 2-3 ore, dacă situația o impune.

Se recomandă utilizarea unui produs cu SPF 30 sau mai mare și cu spectru larg (protecție UVA și UVB). Este important să se folosească filtre solare care conțin oxid de fier, deoarece acesta oferă protecție împotriva luminii vizibile (în special lumina albastră), care este un factor cheie în pigmentarea persoanelor cu melasmă.

În perioadele însorite, purtarea pălăriilor cu boruri largi și a ochelarilor de soare sunt măsuri fizice care completează protecția chimică.

Folosirea cremelor depigmentante

Agenții topici acționează prin inhibarea unei enzime importante în producția de melanină (tirozinaza) sau prin blocarea transferului de pigment. Acestea reprezintă linia întâi de tratament în cazul acestei afecțiuni.

Hidrochinona este cel mai eficient agent depigmentant și acționează prin inhibarea competitivă a enzimei tirozinază, care este esențială pentru sinteza melaninei. De asemenea, poate fi toxică direct pentru melanocite. Se folosește în concentrații de 2% (în produse dermato-cosmetice) sau de 4-8% (în produse disponibile pe bază de prescripție medicală). Eficacitatea maximă se obține prin terapia triplă, care combină hidrochinona, un retinoid (ex. tretinoin) și un corticosteroid cu potență mică. Această combinație asigură depigmentare puternică, penetrare crescută și reducerea inflamației și iritației. Se recomandă utilizarea sa doar sub supraveghere medicală, din cauza riscului de ocronoză (pigmentare ireversibilă) care poate apărea la utilizare prelungită.

Pentru cei care nu tolerează hidrochinona, pentru cei care vor să evite efectele sale secundare, sau ca terapie de întreținere, se pot utiliza și alți agenți alternativi, precum:

• acidul azelaic – acționează ca un inhibitor selectiv al tirozinazei la melanocitele hiperactive; în plus, are proprietăți antiinflamatoare și keratolitice (exfoliante)
• acidul tranexamic – blochează interacțiunea dintre keratinocite și melanocite și astfel reduce activarea acestora de către factorii inflamatori
• niacinamida (vitamina B3) – nu inhibă tirozinaza, ci blochează transferul melanozomilor (pachetele de pigment) de la melanocite la keratinocite, reducând astfel pigmentarea vizibilă a stratului superficial al pielii

Peelinguri chimice

Peelingurile chimice sunt proceduri medicale care utilizează soluții acide pentru a produce o exfoliere controlată a pielii, și au un dublu scop în tratamentul melasmei: eliminarea pigmentului epidermic și îmbunătățirea penetrării agenților topici.

Efectuarea unui peeling determină distrugerea legăturilor dintre celulele din stratul cornos și accelerează rata de reînnoire celulară. În acest proces, celulele epiteliale încărcate cu exces de melanină sunt îndepărtate.

În tratamentul melasmei, se preferă strict peelingurile superficiale și foarte superficiale.

Peelingurile medii sau profunde sunt contraindicate deoarece gradul de inflamație pe care îl produc (roșeață, descuamare intensă) este un factor de risc major pentru hiperpigmentarea post-inflamatorie. Oricât de eficient ar fi un peeling în eliminarea pigmentului, dacă provoacă inflamație severă, melanocitele hiperreactive vor fi stimulate și mai mult, rezultând o melasmă mai închisă și mai rezistentă (melasmă rebound).

Acizii cel mai frecvent utilizați în tratamentul melasmei sunt acidul glicolic (AHA), acidul lactic, acidul salicilic (BHA), soluția Jessner.

Acidul glicolic și acidul lactic sunt utilizați frecvent pentru exfoliere blândă, în timp ce soluția Jessner (o combinație de acid lactic, salicilic și rezorcinol) este eficientă pentru un control sporit al adâncimii.

Pe lângă peelingurile clasice, injecțiile sau mezoterapia cu acid tranexamic sunt o metodă din ce în ce mai populară. Acidul tranexamic injectat direct în derm poate suprima activitatea melanocitelor la sursă, ocolind bariera cutanată.

Tratamente laser sau IPL

Tratamentele bazate pe lumină (energie) sunt considerate opțiuni de linia a treia și sunt utilizate, de obicei, când terapiile topice eșuează sau pentru a obține o curățare mai rapidă a pigmentului.

Acestea trebuie folosite cu prudență extremă din cauza riscului ridicat de hiperpigmentare.

Exemple de astfel de tratamente includ:

• laser Q-Switched Neodymium YAG (Q-Switched Nd:YAG) – acesta este frecvent folosit, în special în modul cu energie redusă (low fluence); utilizează impulsuri scurte și rapide pentru a fragmenta melanina, permițând organismului să o elimine
• terapia cu lumină intens pulsată (IPL) – poate fi eficientă, dar este mai riscantă pentru melasmă, în special la persoanele cu piele mai închisă la culoare, deoarece riscul de a provoca inflamație este foarte mare
• lasere fracționate non-ablative – acestea creează micro-canale termice în piele și stimulează reînnoirea celulară fără a distruge întregul strat superior, ceea ce reduce riscul de complicații

Tratamentele cu laser și IPL necesită o pregătire intensivă a pielii cu agenți depigmentanți și o protecție solară strictă post-procedural. Dacă sunt folosite energii prea mari sau un tip de laser nepotrivit, pot agrava melasma, un fenomen cunoscut sub numele de „melasma rebound”.

Cum putem preveni melasma

Melasma este o afecțiune cronică, dificil de tratat și cu o rată ridicată de recidivă. Deoarece cauzele sale sunt complexe – o interacțiune între factorii hormonali, genetici și de mediu – prevenția reprezintă cea mai eficientă strategie de gestionare a acesteia. Prevenirea melasmei se concentrează pe controlul factorului declanșator major (radiațiile solare) și pe minimizarea influențelor hormonale și inflamatorii.

Expunerea la soare (radiațiile UV și lumina vizibilă) este principalul factor declanșator, așadar, fotoprotecția zilnică și consecventă este cea mai importantă modalitate de prevenire, atât a riscului de apariție, cât și a celui de agravare a petelor existente.

Deoarece melasma este strâns legată de hormonii feminini, gestionarea acestui factor este esențială pentru femeile predispuse la această afecțiune. Femeile care dezvoltă melasmă în timpul utilizării contraceptivelor orale combinate (estrogen și progesteron) ar trebui să discute cu medicul ginecolog opțiunile de a trece la o metodă contraceptivă non-hormonală sau la o formă care conține doar progestative. În timpul sarcinii, deși schimbările hormonale nu pot fi controlate, fotoprotecția strictă devine și mai importantă pentru a minimiza efectele celor două cauze majore care acționează simultan. Tratamentele mai agresive de depigmentare trebuie amânate până după naștere și alăptare.

Orice formă de iritație sau inflamație a pielii (dermatită, acnee, arsuri, peelinguri agresive) poate duce la hiperpigmentare post-inflamatorie, care poate exacerba sau mima melasma la persoanele predispuse genetic.

Este foarte importantă evitarea utilizării de produse cosmetice sau de îngrijire care provoacă înroșire, usturime sau descuamare excesivă. Aceasta include și folosirea cu prudență a retinoizilor sau a exfolianților puternici.

Se recomandă evitarea sau folosirea cu precauție a produselor care conțin ingrediente fototoxice (cum ar fi parfumurile sau anumite uleiuri esențiale) înainte de expunerea la soare, precum și evitarea expunerii prelungite la surse intense de căldură, cum ar fi saunele, cuptoarele fierbinți sau lucrările de birou lângă un computer supraîncălzit, deoarece căldura stimulează vasodilatația și, implicit, pigmentarea.

Există și agenți terapeutici care pot fi folosiți preventiv sau ca terapie de întreținere după obținerea rezultatelor cu tratamente mai agresive. Utilizarea topică sau orală a unor antioxidanți (vitamina C, vitamina E) poate ajuta la neutralizarea radicalilor liberi generați de UV, reducând astfel stresul oxidativ și inflamația care duc la pigmentare.

Așadar, cea mai eficientă strategie preventivă este o combinație de fotoprotecție strictă, evitarea factorilor hormonali declanșatori, minimizarea inflamației pielii și, acolo unde este necesar, utilizarea agenților de întreținere. Prin controlul ferm al expunerii la soare, cel mai maleabil dintre factorii etiologici, riscul de apariție și persistență a melasmei poate fi redus semnificativ.

Sursa foto: Shutterstock